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场所或活动名称

地点

经营项目

拟定使用、开业或者举办日期

占 地

面 积

建    筑

面    积

所在建筑总高度

          M

所占层数

所在层面

建筑结构

耐火等级

座位（人）或摊位数

安全出

口数量

楼  梯

形  式

防火分区

数    量

是否经过消防审核

是否通过消防验收

消防设施：

□室外消火栓

□室内消火栓：有消防泵  □无消防泵□

□自动喷水灭火系统：湿式□  预作用□  水幕□

□火灾自动报警系统：区域□  集中□  控制中心□

□气体灭火系统：二氧化碳□  卤代烷□  其他气体□

□楼梯间正压送风系统

□自动排烟系统

□灭火器数量：                              □□□□

□防火门数量：                              □□□□

□防火卷帘数量：                            □□□□

□疏散指示标志数量：                        □□□□

□应急广播：

□应急照明：

□消防电梯：

□消防控制室：

□其他设施：

防火责任人姓名

职务

电话

来火、疏散预案

有   无

消防安全管理制度

有     无