重庆市市政工程设施管理挖掘道路申请表
收件日期： 年 月 日
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兹因 须挖掘部分道路（内容祥附表）
愿遵守《重庆市市政工程设施管理条理》有关规定，施工期间自行负责维护现场秩序与交通安全及清洁
卫生，文明施工。挖掘路面修复工程费用，按规定交纳。特此申请，希核发许可证为荷。
此致
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附表：
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挖掘道路名称 |
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挖掘道路范围 |
如 附 图 |
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申请挖掘面积 |
M× M = M2 |
挖掘道路种类 |
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挖 掘 地 点 |
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预 定 时 间 |
开
年 月 日 工
完 |
建设单位： （公章） 施工单位： （公章）
负责人： 负责人：
经办人： 经办人：
电 话： 电 话：
地 址： 地 址：
年 月 日 |
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注意：1.本表须逐项填明。 发证单位：
2.经核发许可证后方得控掘，违者以违法论处。 地 址：
3.本表背面由发证单位填写。 电 话：
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挖 掘 道 路 查 勘 审 核 表 |
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查勘意见：拟核准内容摘要：
经办人：
年 月 日 |
审 批 意 见 |
签 发 |
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年 月 日 |
月 日 |
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审 核 |
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月 日 |
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经办部门意见：
（签章）
年 月 日 |
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发 证
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一九 年 月 日
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时 间 |
一九 年 月 日起
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一九 年 月 日止 |
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市政管掘（ ）字第 号 | 
北京时间:
