卫生行政执法文书
卫 生 许 可 证 申 请 书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制定
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申 请 单 位 |
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经 济 性 质 |
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单 位 负 责 人 |
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法人及法人代表 |
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单 位 地 址 |
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电 话 |
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职 工 人 数 |
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应 体 检 人 数 |
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固定资产（万元） |
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使 用 面 积 |
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竣工验收认可书号 |
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原卫生许可证号 |
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申请许可项目： |
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申报材料及保密要求：
编 号 材 料 名 称 页 数 |
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卫生设施：
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主管部门意见：
（公 章）
年 月 日 |
收到申请书日期：
年 月 日
卫生监督人员： |
经办监督员意见：
卫生监督人员：
年 月 日 |
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卫生监督机构意见：
（公 章）
年 月 日 |
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卫生局意见：
（公 章）
年 月 日 |
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发证日期： 年 月 日
证号： 卫 字[ ]第 号
有效期限： 年 月 日至 年 月 日 |
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备注：
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填 写 说 明
一、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
二、填写时要用蓝色或黑色的水笔或签字笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”填写。
三、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
四、呈报申请书时，必须提交下列材料：
（一）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书；
（二）设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明；
（三）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况；
（四）卫生监督机构要求申报的其他材料。 五、本申请书一式叁份。 | 
北京时间:
