项目名称

施工

地点

施工单位

名称：

建设

单位

名称：

地址：

地址：

法定代表人：

法定代表人：

联系电话：

现场联系电话：

联系电话：

连续施工原因

申请连续施工排放噪声时段

自      年    月    日   时

自      年    月    日   时

施工机具种类及数量

工地场界临时排放噪声最大值

县以上人民政府或建设行政主管部门意见

（公章）

年      月       日

备注

1、  本表由施工单位在连续施工作业3日前填写向环保部门申报。

2、  施工场界噪声最大值不能确定的，以施工机具说明书载明的噪声排放量最大值代替。

3、  建筑夜间施工指晚22点至次日晨6点的施工行为。

4、  表中编号由受理申报的环境保护行政主管部门填写。